A doença do imprevisto

A esclerose múltipla, uma patologia degenerativa que afeta principalmente pessoas com idade entre 20 e 40 anos, muitas vezes é confundida com stress; diagnóstico precoce é fundamental para manter a qualidade de vida do paciente.

Luciana Christante

Quando se fala em doenças neurodegenerativas, a maioria das pessoas logo pensa em idosos com limitações físicas e principalmente cognitivas, que os impedem de levar uma vida autônoma, como no Alzheimer ou no Parkinson, por exemplo. Embora a esclerose múltipla pertença à categoria de distúrbios que provoca degeneração neurológica, difere em pelo menos dois aspectos. Em primeiro lugar porque nessa patologia a incapacidade física é bem mais pronunciada que a cognitiva, o que à primeira vista poderia até ser um atenuante, não fosse pela segunda característica: a doença se manifesta quase sempre entre os 20 e os 40 anos, isto é, no auge da vida produtiva do indivíduo. O choque do diagnóstico, que costuma vir depois de uma via-sacra por vários médicos e pode levar anos, traz inicialmente a revolta e, depois, o medo de que as seqüelas sabotem pouco a pouco a vida profissional, pessoal e familiar, afligindo principalmente aqueles com filhos para criar e os que ainda desejam tê-los.

A doença é progressiva e não tem cura. Os medicamentos surgidos nos últimos 15 anos têm conseguido diminuir a velocidade de seu avanço na maioria dos pacientes, com melhores resultados quando o diagnóstico é precoce, o que ainda é um desafio para os médicos. Novos remédios, que devem ser lançados em breve, prometem melhor eficácia – mesmo assim dificilmente dispensarão a reabilitação física e o acompanhamento psicológico, parte indispensável do tratamento.

Quase tudo nesta doença é imprevisível, a começar pelos sintomas, que se manifestam em surtos de intensidade e duração variáveis e podem incluir visão embaçada, fadiga, espasmos musculares, falta de equilíbrio, dormência em qualquer parte do corpo, urgência ou incontinência urinária, problemas de memória, dificuldades na fala, entre outros. Tais sintomas, porém, raramente aparecem juntos no mesmo paciente – a velha máxima “cada caso é um caso” nunca foi tão verdadeira como no da esclerose múltipla. Entre dois surtos, um período de remissão de duração também variável pode dar a impressão, nos que ainda não foram diagnosticados, de que o problema não é grave. “Como é passageiro, a maioria das pessoas não dá importância e não procura o médico. Alguns acham que é culpa do stress”, diz Maria Cristina Giácomo, coordenadora do departamento científico da Associação Brasileira de Esclerose Múltipla (Abem). Mais cedo ou mais tarde, no entanto, os sintomas voltam e com o passar do tempo sua recorrência vai deixando marcas irreversíveis.

A esclerose múltipla se caracteriza por focos de desmielinização no sistema nervoso central – o que inclui cérebro, tronco cerebral e medula espinhal. Em outras palavras, os neurônios perdem progressivamente a bainha de mielina que os recobre. À medida que esse revestimento se degenera, a transmissão dos impulsos nervosos fica mais lenta e os sintomas, mais evidentes. Se a doença não for contida, a lesão do axônio é inevitável e também irreparável. Essa desmielinização não ocorre de forma homogênea, mas em focos localizados principalmente em áreas motoras e sensoriais.

Nos últimos dez anos, a ressonância magnética se tornou uma ferramenta indispensável aos médicos para avaliar a extensão das lesões e definir as estratégias do tratamento, até mesmo quando a doença parece estar silenciosa. “Muitas vezes o paciente está clinicamente bem, sem surtos, mas a ressonância mostra que a desmielinização está progredindo”, explica a neurologista da Abem. O fenômeno é chamado “paradoxo clínico-radiológico” e revela que não há coincidência temporal entre surtos e lesões. Os pesquisadores ainda tentam entender como isso ocorre.

Outro aspecto intrigante da esclerose múltipla, que também só foi revelado pela ressonância magnética, é a capacidade do sistema nervoso de reverter, até certo ponto, o processo de degeneração da mielina, principalmente nos primeiros anos da doença – o que pode ser observado pelo desaparecimento de focos de desmielinização (que ainda não resultaram em lesão axonal, obviamente). Mais uma razão pela qual os médicos se esforçam para iniciar o tratamento o mais cedo possível.

FOGO AMIGO
Para entender por que a mielina dessas pessoas se degenera é preciso deixar os limites do sistema nervoso central e adentrar num terreno tão ou mais desafiador: o sistema imunológico. A esclerose múltipla é uma doença de origem auto-imune, assim como a artrite reumatóide, o lúpus, a psoríase, entre outras. Por uma falha genética, o bombardeio imunológico dirigido a um agente externo (um vírus ou uma bactéria) acaba inadvertidamente atacando alguma parte do corpo – uma espécie de “fogo amigo”. Na artrite reumatóide, o alvo equivocado são as articulações; na psoríase, a pele; na esclerose múltipla, a mielina (apenas a do sistema nervoso central, nervos periféricos não são afetados). Os mecanismos celulares que resultam nesse ataque são extremamente complexos, razão pela qual a grande maioria das doenças auto-imunes é difícil de tratar e impossível de curar.

Os pesquisadores já conhecem algumas variações genéticas relacionadas à esclerose múltipla. Diversos genes estão envolvidos, quase todos localizados numa região do cromossomo 6 conhecida como complexo maior de histocompatibilidade. Ali são codificadas proteínas da membrana celular que o sistema imunológico utiliza para reconhecer o que é próprio e o que é estranho ao organismo. De forma geral, essas variações genéticas são mais comuns na população caucasiana e mais raras em pessoas com ascendência asiática, indígena ou africana. Mas apesar deste forte componente genético, a doença não é hereditária, pois fatores ambientais também são decisivos para seu aparecimento.

A prevalência da esclerose múltipla no Brasil é relativamente baixa e varia de região para região. Estudos epidemiológicos indicam que no nordeste existem cerca de três portadores a cada 00 mil habitantes, já no sudeste esse úmero aumenta seis vezes (estima-se cerca de 35 mil portadores no aís). As revalências mais altas do mundo são encontradas no Canadá e nas nações escandinavas: em torno de 80 pacientes cada 100 mil habitantes. Além do fato e a população desses países ser quase toda caucasiana (enquanto no Brasil impera a miscigenação), essa disparidade geográfica também é fortemente influenciada pela luz solar.

A exposição à luz ultravioleta protege as pessoas que têm alguma predisposição genética, porque estimula a síntese de vitamina D3, fundamental na modulação do sistema imunológico nos primeiros anos de vida, particular mente dos linfócitos do tipo TH2. Esta subpopulação de células da linhagem branca do sangue tem função antiinflamatória e, uma vez estimulada, pode compensar a ação pró-inflamatória dos linfócitos TH1, que se encontram hiperativos na esclerose múltipla. São eles que, uma vez deflagrada a doença, atravessam a barreira hemato-encefálica e coordenam o ataque à bainha de mielina. Algumas evidências sugerem ainda um pico de prevalência da doença entre pessoas nascidas no hemisfério norte no mês de maio, o que significa que a gestação transcorreu durante o inverno, quando as noites são mais longas e os dias menos ensolarados.

Segundo o neurologista Dagoberto Calegaro, presidente do Comitê Brasileiro de Tratamento e Pesquisa em Esclerose Múltipla (BCTRI MS, na sigla em inglês), a alimentação rica em vitamina D3 – como a gordura animal, particularmente de peixes – exerce proteção semelhante. “Aquela antiga prática de dar óleo de fígado de bacalhau às crianças tinha lá seu fundamento”, diz. A ingestão desse nutriente explica ainda por que há menos casos da doença no norte da Noruega (região pesqueira, menos exposta aos raios ultravioleta) do que no sul.

Os países do hemisfério norte também têm mais casos de esclerose múltipla – e de várias outras doenças auto-imunes – por uma razão socioeconômica. Ironicamente, a prevalência destes distúrbios diminui quanto piores forem as condições de higiene. Segundo a hipótese, quanto mais infecções uma pessoa contrai nos primeiros anos de vida, mais protegida fica contra doenças auto-imunes na idade adulta – raciocínio que também se aplica às alergias. No caso da esclerose múltipla, evidências mostram que a infestação por parasitas na infância diminui o risco de desenvolver o distúrbio. Segundo Calegaro, estudos sugerem também uma associação entre parasitismo intestinal e menor ocorrência de surtos da doença, já que as parasitoses, assim como a vitamina D3, estimulam os linfócitos TH2.

Nessa gangorra em que de um lado está a predisposição genética e, de outro, os fatores ambientais, o gatilho que deflagra a patologia é uma infecção sobre a qual ainda se sabe muito pouco. Suspeita-se da ação do vírus Epstein-Barr, associado a grande número de doenças, incluindo alguns tipos de câncer. Esse microorganismo é amplamente difundido na natureza e até 80% da população adulta apresenta anticorpos contra ele, o que quer dizer que já foram infectados, na maioria das vezes de forma assintomática.

Uma vez diagnosticada a esclerose múltipla, o desafio dos neurologistas é prevenir novos surtos. Nos últimos 15 anos isso tem sido feito com medicamentos imunomoduladores que visam atenuar o processo inflamatório subjacente e impedem a ocorrência dos sintomas em até 40%. Existem quatro remédios disponíveis no mercado, todos muito caros – o tratamento pode custar até R$ 40 mil por ano. A maioria dos pacientes os recebe gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS), embora problemas de distribuição não sejam raros em muitos locais. Segundo Maria Cristina Giácomo, os quatro imunomoduladores são bastante semelhantes em termos de eficácia, mas a resposta do paciente, os efeitos colaterais e a adaptação ao esquema de injeções (que pode variar de semanal a três vezes por semana) são os fatores que vão definir qual o melhor remédio para cada um – o que, obviamente, implica um determinado período de tentativa e erro. Quando os surtos são inevitáveis, são necessárias drogas antiinflamatórias (corticóides) ou imunossupressoras (como as usadas em transplantados).

O acompanhamento psicológico é parte fundamental do tratamento, segundo a neurologista da Abem. “A esclerose múltipla muda muito a vida da pessoa, principalmente na área profissional. O impacto é muito forte, muitos pacientes sofrem de depressão.” A fisioterapia e a terapia ocupacional são importantes para que o indivíduo se adapte às limitações motoras, aprendendo certos movimentos que compensem habilidades comprometidas e corrigindo a postura de modo a não prejudicar a coluna, por exemplo. Já a reabilitação fonoaudiológica visa contornar dificuldades na fala de alguns deles, que não raro são vítimas de preconceitos e mal entendidos, pois as pessoas tendem a julgá-los embriagados. Problemas cognitivos podem ocorrer, mas são menos comuns. “Não se trata de um quadro de demência, como em outras doenças neurodegenerativas, mas de um processamento mais lento da memória e do raciocínio, reflexo da desmielinização, pois a condução dos impulsos nervosos fica menos eficiente”, afirma Giácomo. A acupuntura é muito usada para aliviar dores e, como conseqüência, melhorar a qualidade do sono.

Outro aspecto imprevisível da esclerose múltipla é sua evolução. Embora entre 80% a 90% dos pacientes apresentem a forma remitente-recorrente (surtos intercalados por remissões), em metade deles a doença começa a progredir rapidamente depois de dez ou 15 anos, com forte piora dos sintomas e do grau de incapacidade. A forma progressiva também pode se manifestar desde o início, o que ocorre em até 10% dos pacientes, principalmente nos que tiveram os primeiros sintomas depois dos 40 anos. Em uma minoria dos casos, a esclerose múltipla é considerada benigna: depois de um ou dois surtos de recuperação completa, a doença estaciona e a incapacidade é mínima. Para os neurologistas, seria de grande utilidade para o tratamento se houvesse algum tipo de marcador que os ajudasse a prever esse curso, mas todas as tentativas até o momento falharam.

Novos tratamentos, atualmente em fase avançada de desenvolvimento, têm dois objetivos: diminuir ainda mais a ocorrência de surtos e atender a uma pequena parcela dos pacientes que não respondem a nenhuma droga. Há uma grande expectativa em relação às terapias biológicas, representadas por um grupo de medicamentos conhecidos como anticorpos monoclonais e que já vêm sendo usados com bons resultados na artrite reumatóide e no lúpus.

“Os ensaios clínicos têm mostrado que os anticorpos monoclonais são mais eficazes na prevenção dos surtos e nas formas progressivas”, diz Dagoberto Calegaro. O médico ressalta, porém, a preocupação com a segurança que esses fármacos oferecem, principalmente depois do que aconteceu com o natalizumabe, o primeiro anticorpo monoclonal aprovado para a esclerose múltipla em 2004. Três anos depois o medicamento foi retirado do mercado devido a alguns casos de morte por infecção oportunista (o natalizumabe não chegou a ser vendido no Brasil). Essa, aliás, é uma característica dos anticorpos monoclonais que já levou alguns deles a destino semelhante em outras doenças. São drogas altamente específicas, que podem causar efeitos adversos mais raros, mas quando eles ocorrem, a tendência é que sejam mais graves.

CÉLULAS-TRONCO
Atualmente os pacientes que não respondem ao tratamento convencional com imunomoduladores têm apenas uma opção: o transplante de células-tronco adultas, já realizado no Brasil. Por ser muito agressivo, é usado apenas como último recurso. O princípio é o mesmo do transplante de medula óssea utilizado em alguns tipos de leucemia. Células-tronco adultas são retiradas da medula óssea da própria pessoa, que em seguida é submetido a forte carga de quimioterapia para que seu sistema imunológico seja totalmente suprimido. Obviamente, é preciso que nessa fase ela esteja internada e receba cuidados intensivos, pois qualquer infecção nesse momento poderia ser fatal. Depois as células-tronco são reinjetadas na corrente sangüínea, e em pouco tempo dão origem a um sistema imunológico “novo” – e sadio.

Segundo o hematologista Nelson Hamerschlak, do Hospital Israelita Albert Einstein, o transplante não reverte lesões já ocorridas, mas pode estabilizar a doença em 70% dos casos. “Muitas vezes, no entanto, ela retorna depois de alguns anos, mas mesmo assim vale a pena do ponto de vista da qualidade de vida. Os melhores resultados são obtidos quando a doença não está tão avançada”, afirma o médico. No Brasil, o transplante de células-tronco adultas para esclerose múltipla é feito apenas no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo em Ribeirão Preto e no Hospital Albert Einstein em São Paulo.

Conceitos-chave

A esclerose múltipla é uma doença auto-imune, progressiva e ainda sem cura. Medicamentos fazem diminuir seu avanço na maioria dos pacientes, com melhores resultados quando o diagnóstico é precoce. Terapias de reabilitação física e acompanhamento psicológico são fundamentais.

A patologia se caracteriza pela desmielinização no sistema nervoso: os neurônios perdem progressivamente a bainha de mielina que os recobre, dificultando a transmissão de impulsos nervosos, o que evidencia os sintomas. Esse processo afeta principalmente áreas motoras e sensoriais.

A luz ultravioleta tem efeito protetor sobre indivíduos com propensão genética à doença. Ela estimula a síntese de vitamina D3, fundamental na modulação do sistema imunológico nos primeiros anos de vida, particularmente dos linfócitos do tipo TH2.

De Charcot à neuroimagem

A esclerose múltipla foi caracterizada pelo neurologista francês Jean-Martin Charcot (1825- 1893) há 140 anos. Segundo a chamada tríade de Charcot, os três principais sintomas compreendiam disartria, ataxia e tremor, embora alterações cognitivas, como capacidade de memorização mais lenta, também tenham sido observadas pelo médico parisiense. As lesões neurológicas típicas da doença, que naquela época só podiam ser observadas na autópsia, hoje são acompanhadas pela ressonância magnética, que se tornou uma ferramenta indispensável tanto para o diagnóstico como para o acompanhamento da evolução desta patologia.

Diário de um homem desapontado

A esclerose múltipla deu origem a um dos melhores diários da literatura britânica, segundo alguns críticos. The journal of a disappointed man narra a vida do naturalista inglês Bruce Frederick Cummings (1889-1919), funcionário do Museu Britânico, que foi diagnosticado aos 26 anos, quando tentou se integrar às tropas que combatiam na Primeira Guerra Mundial. Usando o pseudônimo W. N. P. Barbellion, o autor faz um relato que combina reflexões filosóficas, fria resignação e um estilo que remete a James Joyce e Franz Kafka, expondo com elegância e ironia a lenta devastação causada pela doença contra a qual a medicina da época podia fazer muito pouco.

O livro foi publicado em 1919, ano da morte de Cummings, com prefácio do escritor britânico H. G. Wells, um dos ícones da literatura de ficção científica, o que levou muitos leitores a pensar que se tratava de uma obra de ficção do próprio Wells. As primeiras edições foram um sucesso de vendas na Inglaterra e nos Estados Unidos, mas o livro acabou caindo no esquecimento do público depois da Segunda Guerra, mas ainda pode ser encontrada em formato de bolso em países de língua inglesa. Muitas associações de apoio aos pacientes com esclerose múltipla também a reeditaram e a traduziram, como forma de incentivar uma melhor compreensão da dimensão psicológica da doença, tanto por parte dos portadores como das pessoas que convivem com eles. O original está disponível na íntegra, na forma de blog, no endereço: www.pseudopodium. org/barbellionblog. A obra nunca foi editada em português. 

“O sofrimento não apenas isola sua vítima. Ele a joga numa ilha de um oceano deserto, de onde ela vê os homens como navios passando ao longe.“W. N. P. Barbellion

CRIANÇAS, ADOLESCENTES E GRÁVIDAS

O diagnóstico da esclerose múltipla em crianças e adolescentes tem sido cada vez mais comum. Estima-se que em até 5% dos portadores a doença se manifeste antes dos 16 anos, e em alguns casos raros ela já foi detectada antes dos 5 anos. Os sintomas podem ser um pouco diferentes da forma adulta, incluindo convulsões. Como a criança não consegue expressar muito bem o que está sentindo, o problema geralmente passa despercebido pelos pais. Mesmo entre médicos pode haver confusão, não sendo raro esses pacientes serem tratados como se tivessem meningite ou encefalite.

A evolução da esclerose múltipla infantil ou juvenil parece ser mais lenta, no entanto, se não for tratada, os pacientes podem acumular um grau significativo de incapacidade até a idade adulta, que geralmente compromete seu desempenho escolar e psicossocial. O tratamento é essencialmente o mesmo, embora os medicamentos sejam usados em doses mais baixas.

Como a doença atinge preferencialmente mulheres em idade fértil, a questão da gravidez deve ser vista com cuidado e se possível deve ser planejada junto com o neurologista, porque a gestação requer a suspensão dos medicamentos. Isso não chega a ser um sério problema porque os surtos são raros nessa fase devido às alterações hormonais no organismo da mulher, que exercem efeito protetor. O pior vem depois do parto, quando a probabilidade de novas crises aumenta em até 50%, e a reintrodução dos remédios para contê-las significa interrupção da amamentação.